2021年12月30日，河南省胸科醫(yī)院TAVR團(tuán)隊(duì)為兩位冠脈高風(fēng)險(xiǎn)患者成功實(shí)施了TAVR手術(shù)，本年度截止今日，河南省胸科醫(yī)院TAVR手術(shù)達(dá)到101例。  

       河南省胸科醫(yī)院所實(shí)施的TAVR手術(shù)有三個(gè)顯著的特點(diǎn)，一是高齡；二是普遍有血管狹窄、鈣化嚴(yán)重或者基礎(chǔ)疾??；三是低死亡率。   

       從年齡上看，75歲以上高齡占30%，80歲以上的高齡患者占13%以上，年齡最大為90歲（詳見(jiàn)：90歲高齡老者，TAVR術(shù)后第一天就可下床走動(dòng)）。至少30%以上血管有較嚴(yán)重的狹窄（約≥40%）和鈣化。眾所周知，TAVR手術(shù)的關(guān)鍵高危因素即是高齡和血管條件差，且其本身已屬于高級(jí)別（4級(jí)以上）手術(shù)，河南省胸科醫(yī)院又在這個(gè)領(lǐng)域處于塔尖的高難度上精雕細(xì)琢，日日精進(jìn)，交出了一份令人自豪的成績(jī)單。  

       非凡的成績(jī)背后，一定有一個(gè)非凡的團(tuán)隊(duì)。那么，這個(gè)團(tuán)隊(duì)的非凡之處體現(xiàn)在哪里呢？ 

 

 

 非凡的團(tuán)隊(duì)  

 

       TAVR手術(shù)是一項(xiàng)需要高水平團(tuán)隊(duì)緊密合作才能開(kāi)展的技術(shù)。由于高風(fēng)險(xiǎn)患者一般有兩個(gè)以上器官存在病變，或者主動(dòng)脈鈣化非常嚴(yán)重，這就需要由心臟團(tuán)隊(duì)來(lái)決策，全方位為患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 

       TAVR團(tuán)隊(duì)不僅包括心血管內(nèi)外科等臨床科室，還包括超聲醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科、麻醉科、體外循環(huán)科、重癥監(jiān)護(hù)病房及介入手術(shù)室等相關(guān)科室。如果把TAVR手術(shù)當(dāng)作一場(chǎng)戰(zhàn)役，那么，手術(shù)開(kāi)始前，誰(shuí)是先頭部隊(duì)呢？在采訪中，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，這些科室都稱自己為“先頭部隊(duì)”，這個(gè)先頭，不是去搶頭功的“先頭”，而是：從某種角度講，我既然是第一棒，就會(huì)把我第一棒的工作做到極致，做好鋪路石，交接棒時(shí)，拿出無(wú)愧于信任的交付。 

 

  

       超聲醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師李玉珍說(shuō)，患者住院一般先要在超聲醫(yī)學(xué)科進(jìn)行檢查和初篩。超聲的優(yōu)勢(shì)在于能夠動(dòng)態(tài)顯示主動(dòng)脈瓣是否狹窄、關(guān)閉不全，可初步判斷是否是TAVR的適應(yīng)癥。檢查結(jié)果出來(lái)后，無(wú)論是否是工作日，都會(huì)第一時(shí)間把超聲檢查報(bào)告?zhèn)鹘o我國(guó)著名心血管內(nèi)科專(zhuān)家、河南省胸科醫(yī)院院長(zhǎng)袁義強(qiáng)，以便及時(shí)研究。 

 

 

 

       當(dāng)初步確定有TAVR適應(yīng)癥時(shí)，接力棒就交給了醫(yī)學(xué)影像科。醫(yī)學(xué)影像科主任楊瑞說(shuō)，我們有一個(gè)針對(duì)性很強(qiáng)的檢查單，即“擬TAVR 手術(shù)CTA”，將關(guān)鍵數(shù)值及關(guān)鍵部位位置關(guān)系等數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測(cè)量出來(lái)。如主動(dòng)脈根部直徑、主動(dòng)脈瓣環(huán)距左右冠開(kāi)口的距離及股動(dòng)脈直徑的大小等，這在很大程度上決定是否可以行TAVR手術(shù)以及決定著導(dǎo)絲的入路方式。 

       河南省胸科醫(yī)院CT設(shè)備先進(jìn)（全國(guó)范圍），這是其一，但要獲得精準(zhǔn)的掃描，離不開(kāi)操作者檢查前的宣教?；颊邔?duì)指令的理解程度及配合度在很大程度上影響著掃描的質(zhì)量，這需要操作者通俗、耐心的宣教并進(jìn)行預(yù)演。事實(shí)證明，每次和AI（人工智能）測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)時(shí)，醫(yī)學(xué)影像科所給出數(shù)據(jù)精準(zhǔn)無(wú)誤。 

 

 

        多學(xué)科會(huì)診制度是河南省胸科醫(yī)院一大特色。當(dāng)相關(guān)數(shù)據(jù)和檢查結(jié)果出來(lái)后，醫(yī)務(wù)部會(huì)召集上述所有科室主任級(jí)別專(zhuān)家等20多人進(jìn)行討論。袁義強(qiáng)，我國(guó)著名心血管外科專(zhuān)家、我院名譽(yù)院長(zhǎng)王平凡，著名心血管外科專(zhuān)家、我院副院長(zhǎng)朱汝軍都會(huì)出席。討論是尖銳的，專(zhuān)家們運(yùn)籌帷幄之時(shí)，都是尖峰對(duì)話，都是醫(yī)者仁心。多學(xué)科會(huì)診之后，每個(gè)科別內(nèi)部會(huì)再進(jìn)行更細(xì)部的討論。  

       當(dāng)反復(fù)權(quán)衡利弊決定實(shí)施TAVR手術(shù)，那么手術(shù)當(dāng)天，誰(shuí)又是先頭部隊(duì)？

 

 

       介入手術(shù)室1秦小金護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)，每個(gè)清晨6：30（下文回答為何清早即開(kāi)始手術(shù)），手術(shù)室所有人員均已到位，直頭跨瓣導(dǎo)絲、特殊造影導(dǎo)管等耗材，數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）、多道記錄儀等儀器十幾分鐘內(nèi)全部鋪開(kāi)備好，為手術(shù)搭好平臺(tái)。

 

 

       麻醉科主任孟憲慧說(shuō)，術(shù)前，麻醉團(tuán)隊(duì)須熟知患者的病情及手術(shù)步驟才能與術(shù)者保持默契溝通。根據(jù)多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)，反復(fù)論證術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)，并再次進(jìn)行科內(nèi)術(shù)前討論、麻醉評(píng)估，并列出麻醉計(jì)劃及各種應(yīng)急預(yù)案。    

       手術(shù)當(dāng)日，麻醉醫(yī)生要提前做好各種麻醉物品、檢測(cè)設(shè)備、搶救藥品的準(zhǔn)備工作，為整個(gè)手術(shù)保駕護(hù)航。術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是麻醉醫(yī)生的主要任務(wù)。“臺(tái)上一分鐘，臺(tái)下十年功”，培養(yǎng)一名優(yōu)秀的心血管專(zhuān)科麻醉醫(yī)生是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，我院心內(nèi)外科危急重癥患者占比高達(dá)95%以上，加之急診大血管手術(shù)逐年增多，鍛煉了隊(duì)伍，使得麻醉團(tuán)隊(duì)召之即來(lái)，來(lái)之能戰(zhàn)，戰(zhàn)之能勝。

 

 

       手術(shù)時(shí)，體外循環(huán)科ECMO 團(tuán)隊(duì)全程守候，處于一級(jí)戰(zhàn)備狀態(tài)，萬(wàn)一出現(xiàn)循環(huán)崩潰，可隨時(shí)啟動(dòng)體外循環(huán)或ECMO輔助。體外循環(huán)科1劉建華主任說(shuō)：“感覺(jué)就是把手心里的患者捧到手術(shù)臺(tái)上。” 

       河南省胸科醫(yī)院曾遇到過(guò)多例主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄，術(shù)前循環(huán)難以維持的情況，在緊急ECMO輔助下急診成功實(shí)施TAVI手術(shù)，患者轉(zhuǎn)危為安。完善的預(yù)警機(jī)制，超強(qiáng)的應(yīng)急反應(yīng)能力，我院正是有這樣一支能打硬仗的ECMO團(tuán)隊(duì)，在整個(gè)圍手術(shù)期，為患者保駕護(hù)航。 

       有些先頭部隊(duì)打完頭陣之后，需要立刻馬不停蹄參與到術(shù)中甚至術(shù)后的工作中去。 

       一臺(tái)TAVR手術(shù)是否成功，有幾個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)如植入的主動(dòng)脈生物瓣的活動(dòng)形態(tài)，主動(dòng)脈瓣口的流速、壓差、是否有無(wú)瓣周漏及有無(wú)心包積液等，都需要超聲醫(yī)學(xué)科在術(shù)中進(jìn)行即時(shí)評(píng)價(jià)。術(shù)后一周、兩個(gè)月、三個(gè)月的隨訪也主要是超聲醫(yī)學(xué)科來(lái)承擔(dān)。

 

 

 

       在手術(shù)室里，袁義強(qiáng)帶領(lǐng)的TAVR專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，他們身穿沉重的鉛衣在手術(shù)臺(tái)前忙碌，控制室里七八位醫(yī)生在屏幕前討論。尤其為高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施手術(shù)時(shí)，當(dāng)主動(dòng)脈瓣精準(zhǔn)釋放，血壓一點(diǎn)一點(diǎn)向好時(shí)，手術(shù)室內(nèi)外都會(huì)不約而同地響起一片鼓掌、歡呼聲。 

       手術(shù)完成，醫(yī)生護(hù)士們將穿了兩、三個(gè)小時(shí)的20多斤重的沉重鉛衣終于脫下，露出貼身的綠色手術(shù)服，你會(huì)赫然發(fā)現(xiàn)，整個(gè)前胸后背，手術(shù)服全被汗水浸濕，還冒著白氣。 

 

 

 

       術(shù)后，患者會(huì)被立刻送往重癥監(jiān)護(hù)病房（包括CCU、GICU和CSICU），重癥監(jiān)護(hù)病房的主要任務(wù)，在于通過(guò)對(duì)危重病實(shí)施有效的治療而最終提高危重病人生存率為目的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科。危、重二字，道盡了監(jiān)護(hù)室工作的高強(qiáng)度和高壓力。實(shí)際上，在術(shù)前心內(nèi)外多學(xué)科會(huì)診時(shí)，心內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房主任趙杰娉、心外重癥監(jiān)護(hù)病房主任何發(fā)明、綜合重癥監(jiān)護(hù)病房主任宋先榮就已經(jīng)開(kāi)始參與病例討論，力爭(zhēng)在術(shù)前做到心中有數(shù)、提前預(yù)判。 

       由于TAVR手術(shù)本身為高級(jí)別難度（4級(jí)）手術(shù)，護(hù)理級(jí)別也相應(yīng)增高，TAVR術(shù)后患者均是組長(zhǎng)級(jí)別看護(hù)；術(shù)后8小時(shí)里每2個(gè)小時(shí)對(duì)患者做一次全身評(píng)價(jià)。他們與臨床、醫(yī)技各科室醫(yī)護(hù)人員密切溝通，情況緊急時(shí)，半夜2、3點(diǎn)被叫醒毫無(wú)怨言。相反，一種同舟共濟(jì)所形成的牢固戰(zhàn)斗情誼使得彼此竭盡全力相互支持。

 

 

 

       由于圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)的精細(xì)管理，相當(dāng)數(shù)量的TAVR病人術(shù)后第一天就能轉(zhuǎn)回普通病房，且能下床活動(dòng)。 

       接受較多TAVR術(shù)后轉(zhuǎn)歸病人的心血管內(nèi)科二病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)張玉英、心血管內(nèi)科七病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)袁利琴說(shuō)，轉(zhuǎn)歸病人的護(hù)理重點(diǎn)是對(duì)其并發(fā)癥的評(píng)估、觀察及康復(fù)指導(dǎo)。她們有個(gè)共同的感受：由于臥床時(shí)間短，并發(fā)癥少，和同類(lèi)外科術(shù)后患者護(hù)理強(qiáng)度相比，總的感覺(jué)就是倆字：“省心”。 

       一個(gè)患者，從入院、手術(shù)到隨后的康復(fù)，十幾個(gè)部門(mén)幾十位醫(yī)護(hù)人員殫精竭慮、戮力同心，所要達(dá)到的終極目標(biāo)，就是患者利益至上。

 

那么，非凡的團(tuán)隊(duì)為何能夠煉成？  

 

       河南省胸科醫(yī)院TAVR團(tuán)隊(duì)中每一個(gè)科別，都有一種堅(jiān)決站在學(xué)科前沿，還要給團(tuán)隊(duì)提供最大方便的強(qiáng)烈責(zé)任心。這是職業(yè)自尊使然，還有特別重要的一點(diǎn)是：榜樣的力量是無(wú)窮的，而榜樣就在身邊。 

       我國(guó)著名心內(nèi)科專(zhuān)家、河南省胸科醫(yī)院院長(zhǎng)袁義強(qiáng)是我省最早（2018年）獨(dú)立完成TAVR手術(shù)的專(zhuān)家。在對(duì)待新技術(shù)的掌握上，他一直秉持“全面掌握這項(xiàng)新技術(shù)，盡快開(kāi)展這項(xiàng)新技術(shù)。”的原則，在別人都在觀望，考慮是不是要做，或是覺(jué)得太難再等等的時(shí)候，他已經(jīng)迫不及待學(xué)習(xí)起來(lái)，等別人終于鼓起勇氣心懷忐忑打算“試一試”的時(shí)候，他已經(jīng)當(dāng)仁不讓一例一例做起來(lái)了。 

 

 

 

 

       “袁院長(zhǎng)一天到晚都在醫(yī)院，如果手術(shù)多，夜里12點(diǎn)回家都算早的。”他經(jīng)常告誡他的下屬：“成功不是從天上掉下來(lái)的，背后一定付出了常人難以想象的努力。”

        上文提到為什么TAVR手術(shù)要安排在早上做，一是因?yàn)楹芏郥AVR的患者都是急診而來(lái)，需要盡早手術(shù)，否則隨時(shí)都會(huì)心力衰竭而危及生命。二是因?yàn)樵x強(qiáng)為了不給已排好手術(shù)的兄弟科室造成困擾，三是可以不耽誤每日早上7:40的行政晨會(huì)。 

 

 

 

       河南省胸科醫(yī)院心血管外科在中原地區(qū)也同樣一枝獨(dú)秀，王平凡、朱汝軍帶領(lǐng)的心外科團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)20年的努力，在心外科全領(lǐng)域的診療數(shù)量和質(zhì)量上，都處于國(guó)內(nèi)心血管外科第一梯隊(duì)。多年來(lái)，心血管外科已經(jīng)形成了反思的矩陣：年終總結(jié)大會(huì)→年中總結(jié)大會(huì)→每周學(xué)術(shù)晨會(huì)→科室每周討論→心外科學(xué)術(shù)委員會(huì)微信群里隨時(shí)的提醒和檢討。反思、討論、總結(jié)的學(xué)風(fēng)深深影響著心外科每一位醫(yī)護(hù)人員。 因此，心血管內(nèi)科敢于挑戰(zhàn)高難度手術(shù)，敢于放手一搏，除了患者的信任，還因?yàn)椋麄儍?nèi)心有一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的后盾，那就是河南省胸科醫(yī)院同樣強(qiáng)大的心血管外科團(tuán)隊(duì)。 

 

 

 

 

       團(tuán)隊(duì)中有三位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)又是相關(guān)領(lǐng)域的知名專(zhuān)家，付出的是雙倍的努力。李玉珍作為河南省胸科醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科返聘專(zhuān)家，說(shuō)出了這個(gè)團(tuán)隊(duì)的心聲：領(lǐng)導(dǎo)都在前面拼命干，咱有啥理由不拼命呢？ 

       河南省胸科醫(yī)院TAVR團(tuán)隊(duì)，正是在這種力爭(zhēng)上游的精神感召下，憑借雄厚的心內(nèi)外科技術(shù)實(shí)力，從2017年實(shí)施全省首例經(jīng)心尖TAVR手術(shù)始，至2020年當(dāng)年的44例（詳見(jiàn)：8個(gè)月，實(shí)施44例TAVR手術(shù)，河南省胸科醫(yī)院為什么能做到？ 詳見(jiàn)：16個(gè)月，河南省胸科醫(yī)院成功實(shí)施TAVR手術(shù)已達(dá)百余例）以及今年的100例，在TAVR手術(shù)領(lǐng)域取得了突破性的成績(jī)，全方位、多學(xué)科地積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。TAVR團(tuán)隊(duì)所體現(xiàn)出的甘于奉獻(xiàn)、勇立潮頭的精神，是河南省胸科醫(yī)院各條醫(yī)療戰(zhàn)線上的一個(gè)縮影。

        達(dá)成100例TAVR手術(shù)的今天，仍是平凡的一天。TAVR團(tuán)隊(duì)和河南省胸科醫(yī)院醫(yī)療戰(zhàn)線各個(gè)崗位一樣，依然在平靜、專(zhuān)注、忘我的努力。他們深知，非凡在平凡中孕育、生長(zhǎng)。 

 

 

       TAVR手術(shù)的意義在于，對(duì)于高齡、高危的晚期瓣膜病患者，無(wú)法承受體外循環(huán)下的外科手術(shù)、內(nèi)科藥物治療效果不理想，且股動(dòng)脈血管狹窄不能經(jīng)皮實(shí)施介入手術(shù)的，以及單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的，能極大提高患者心功能，從而改善生存質(zhì)量。 主動(dòng)脈瓣膜病變是退行性疾病，隨著壽命延長(zhǎng)，高齡病人會(huì)越來(lái)越多，適應(yīng)癥人群也會(huì)相應(yīng)增加。今后，隨著這種治療大數(shù)據(jù)的增加、人工瓣膜壽命的延長(zhǎng)，各種微創(chuàng)換瓣的治療方法將更有普適性。 

       據(jù)了解，我國(guó)每年有20萬(wàn)名瓣膜病患者需要手術(shù)治療，其中70歲以上患者中2/3沒(méi)有做手術(shù)，一是因?yàn)獒t(yī)生覺(jué)得病人年紀(jì)大，開(kāi)胸風(fēng)險(xiǎn)高；二是患者不接受手術(shù)，這部分病人是TAVI的適應(yīng)征人群之一。 

       袁義強(qiáng)認(rèn)為，近十年來(lái)，TAVR技術(shù)日臻成熟，新技術(shù)、新器械不斷出現(xiàn)，手術(shù)的安全性和術(shù)者的舒適性大大增加，加速了技術(shù)成長(zhǎng)的速度。不久的將來(lái)，如能在醫(yī)保政策的助力下，隨著高齡老人人數(shù)的增加，對(duì)TAVR手術(shù)有需求的患者會(huì)明顯增加。王平凡認(rèn)為，當(dāng)未來(lái)TAVR手術(shù)數(shù)量能夠超過(guò)同種疾病的外科手術(shù)量時(shí)，表明我國(guó)正向富裕社會(huì)邁進(jìn)，也是我國(guó)從富起來(lái)到強(qiáng)起來(lái)的標(biāo)志之一。

       來(lái)源：河南省胸科醫(yī)院
       審核：閆小麗
       責(zé)編：吳兵