中共河南省委河南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見
（2021年3月27日）
為加快推進醫(yī)療保障制度建設(shè)，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，結(jié)合我省實際，提出如下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進健康中原行動實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成與我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標。
二、完善公平適度的待遇保障機制
（一）完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤。加強和改進重點人群參保繳費服務(wù)，清理城鄉(xiāng)居民戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制，加強部門數(shù)據(jù)比對共享，精準鎖定未參保人群，形成全民參保計劃庫，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險應(yīng)保盡保。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。
（二）完善醫(yī)療保障待遇制度。進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，推進職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，建立健全門診共濟保障機制，從保障大病住院向保障慢病小病延伸。規(guī)范全省門診慢特病待遇政策，穩(wěn)步擴大門診慢特病病種范圍。落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，糾正過度保障和保障不足問題。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。
（三）完善醫(yī)療救助制度。建立跨部門、多層次、信息共享的救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用分類救助機制。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，推進困難群眾大病補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度整合，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，推進建立省域內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。統(tǒng)籌提高年度救助限額，通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，合理控制政策范圍內(nèi)自付費用比例。
（四）建立重大疫情保障機制。建立應(yīng)對突發(fā)疫情等特殊情況的醫(yī)療保障應(yīng)急處理機制，制定應(yīng)急預案，增強應(yīng)急響應(yīng)能力。保障突發(fā)疫情等緊急情況期間的救治經(jīng)費，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。發(fā)揮中醫(yī)藥在疫情防控中的作用，將在重大疫情醫(yī)療救治中有效的中成藥、中藥飲片、中藥配方顆粒、中藥制劑按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
（五）健全多層次醫(yī)療保障體系。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。鼓勵開發(fā)適宜的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，加強商業(yè)健康保險市場行為監(jiān)管。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。落實國家罕見病用藥保障政策。
三、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
（六）完善籌資分擔和調(diào)整機制。依法多渠道籌集基本醫(yī)療保險基金，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。加強征收管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險費應(yīng)收盡收。合理調(diào)整居民醫(yī)保財政補助和個人繳費標準，探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。探索應(yīng)對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。加大財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
（七）提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，2021年6月30日前全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。探索建立省級調(diào)劑金制度，逐步推進省級統(tǒng)籌。加強醫(yī)療救助基金預算管理，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
（八）加強基金預算管理和風險預警?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算，全面實施基金預算績效管理，用好績效管理工具推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。健全基金運行風險評估、預警機制。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要，探索開展跨區(qū)域基金預算試點。加強醫(yī)保精細化管理，強化分析研判，做好基金運行綜合評價和轉(zhuǎn)移支付資金績效評價，將精細化管理融入政策制定和實施全過程。
四、建立管用高效的醫(yī)保支付機制
（九）加強醫(yī)保目錄管理。落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保目錄。建立談判藥品使用情況監(jiān)測機制，加強藥品、診療項目、醫(yī)用耗材臨床價值和經(jīng)濟性監(jiān)測評價。落實國家醫(yī)保藥品支付標準政策，推動醫(yī)保目錄管理與醫(yī)保支付標準相銜接。2021年年底前完善中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)制劑的準入及醫(yī)保支付管理辦法。
（十）加強醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請等流程，將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。規(guī)范協(xié)議管理考核辦法，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。
（十一）持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。實施醫(yī)?；鹂傤~預算管理，完善與總額預算管理相適應(yīng)的協(xié)商談判機制、激勵約束機制和考核評價體系。推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行多元復合式醫(yī)保支付方式，探索區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費，引導醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)?；鹂傤~預算管理，結(jié)余留用、合理超支分擔。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，支持提供和使用適宜的基本中醫(yī)藥服務(wù)。
五、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
（十二）加強醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設(shè)。建立全覆蓋式醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，構(gòu)建完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。加強醫(yī)保公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立健全日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的檢查制度。引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，完善政府購買服務(wù)制度。加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管，督促指導商業(yè)保險機構(gòu)提高服務(wù)效能。
（十三）完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建設(shè)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化事前、事中監(jiān)管，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。建立信息強制披露制度，依法依規(guī)公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。通過選聘醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員、落實欺詐騙保舉報獎勵制度等方式，強化社會監(jiān)督。
（十四）依法打擊欺詐騙保行為。依法推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查規(guī)范化建設(shè)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，開展部門聯(lián)合執(zhí)法，加大欺詐騙保典型案件曝光力度，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責任。
六、協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
（十五）積極推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用。全面落實國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果相關(guān)工作。堅持招采合一、量價掛鉤，開展多種形式的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，全面開展省級集中帶量采購，積極推動跨區(qū)域聯(lián)盟采購，規(guī)范開展醫(yī)院聯(lián)合采購。按照國家統(tǒng)一部署和技術(shù)標準，以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標采購平臺。完善配套政策，健全醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制，逐步實現(xiàn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
（十六）規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)價格。建立健全以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善藥品供應(yīng)和采購信息共享機制。完善醫(yī)療服務(wù)項目準入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立價格動態(tài)調(diào)整機制。定期監(jiān)測醫(yī)藥價格和供應(yīng)變化情況，對價格、采購數(shù)量、配送率等出現(xiàn)異常變動的，要及時調(diào)查、妥善應(yīng)對。建立動態(tài)調(diào)整、公開透明的醫(yī)藥價格信用評價制度。加強部門協(xié)同，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。依法查處醫(yī)藥價格違法行為和壟斷行為，并根據(jù)實際完善醫(yī)藥價格政策。
（十七）增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基層全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，提高緊缺專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力。推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高履約質(zhì)量。通過完善醫(yī)保支付標準和藥品招標采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應(yīng)對體系。
（十八）提升醫(yī)療服務(wù)能力。優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，扎實推進區(qū)域醫(yī)療中心和緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，全面提升醫(yī)療服務(wù)能力。完善公立醫(yī)院績效考核制度，考核結(jié)果逐步與財政補助、醫(yī)?；鹬Ц?、薪酬總量等掛鉤。全面推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，完善薪酬總量核定及內(nèi)部績效考核分配辦法。
（十九）推動建立基層首診制度。完善并監(jiān)督落實分級診療病種目錄。完善醫(yī)療機構(gòu)跨級別跨區(qū)域轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法，提高基層就診率，遴選50種以上慢性病、常見病開展基層首診，并由基層全科醫(yī)生對接上級醫(yī)院實施分診與轉(zhuǎn)診。落實鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費（一般診療費）醫(yī)保支付政策。
（二十）規(guī)范診療行為。加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度建設(shè)，實施臨床路徑管理，嚴格臨床操作規(guī)程，強化診療合理性評價，嚴格掌握入、出院標準，提高病案質(zhì)量。落實總藥師制度，發(fā)揮總藥師在藥品采供管理、臨床科室合理用藥指導、處方審核、藥學服務(wù)等方面作用。完善臨床用藥監(jiān)測、評價、超常預警和重點監(jiān)控藥品管理制度，依法嚴厲查處“大處方”等違規(guī)行為。
七、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
（二十一）提高醫(yī)療保障公共服務(wù)水平。落實全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。加快醫(yī)保電子憑證多場景應(yīng)用和大數(shù)據(jù)開發(fā)應(yīng)用，實施經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上“不見面辦理”和移動端“豫事辦”辦理。擴大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)覆蓋面，基本實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算備案線上辦理和門診費用跨省直接結(jié)算。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線。
（二十二）推進標準化和信息化建設(shè)。加強醫(yī)療保障標準化建設(shè)，積極推動國家標準落地應(yīng)用，根據(jù)實際需求和區(qū)域特點制定地方標準，引導和支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。按照國家工作部署，建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和省一體化政務(wù)服務(wù)平臺信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享。保障信息系統(tǒng)建設(shè)和運行資金。加強網(wǎng)絡(luò)安全保障，提高網(wǎng)絡(luò)防護、數(shù)據(jù)保護和應(yīng)急處置能力。
（二十三）加強醫(yī)療保障能力建設(shè)。理順醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體制，構(gòu)建統(tǒng)一的經(jīng)辦管理體系。推進服務(wù)下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要明確承辦醫(yī)療保障管理服務(wù)的工作機構(gòu)，村（社區(qū)）要結(jié)合實際配備相應(yīng)數(shù)量的專（兼）職工作人員，解決“最后一公里”服務(wù)難題，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。按照國家統(tǒng)一部署，探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理，提高管理和經(jīng)辦服務(wù)水平。各級政府要合理安排預算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)正常運行。
（二十四）全面提升醫(yī)療保障治理能力。加強醫(yī)療保障領(lǐng)域法治建設(shè)，推行服務(wù)型行政執(zhí)法，強化行政執(zhí)法監(jiān)督。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織合作，完善激勵約束機制。充分發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持與技術(shù)支撐作用，加強醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃及政策體系建設(shè)研究。
八、組織保障
各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務(wù)，建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。省醫(yī)保局要會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。各有關(guān)部門要對照職責分工建立工作臺賬，明確工作重點，細化工作措施，抓好工作落實。各地各有關(guān)部門要加強醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造全社會支持醫(yī)療保障制度改革的良好氛圍。 （來源：河南日報客戶端）編輯 施尚景 呂瑞天
（2021年3月27日）
為加快推進醫(yī)療保障制度建設(shè)，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，結(jié)合我省實際，提出如下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進健康中原行動實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成與我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標。
二、完善公平適度的待遇保障機制
（一）完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤。加強和改進重點人群參保繳費服務(wù)，清理城鄉(xiāng)居民戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制，加強部門數(shù)據(jù)比對共享，精準鎖定未參保人群，形成全民參保計劃庫，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險應(yīng)保盡保。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。
（二）完善醫(yī)療保障待遇制度。進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，推進職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，建立健全門診共濟保障機制，從保障大病住院向保障慢病小病延伸。規(guī)范全省門診慢特病待遇政策，穩(wěn)步擴大門診慢特病病種范圍。落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，糾正過度保障和保障不足問題。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。
（三）完善醫(yī)療救助制度。建立跨部門、多層次、信息共享的救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用分類救助機制。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，推進困難群眾大病補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度整合，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，推進建立省域內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。統(tǒng)籌提高年度救助限額，通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，合理控制政策范圍內(nèi)自付費用比例。
（四）建立重大疫情保障機制。建立應(yīng)對突發(fā)疫情等特殊情況的醫(yī)療保障應(yīng)急處理機制，制定應(yīng)急預案，增強應(yīng)急響應(yīng)能力。保障突發(fā)疫情等緊急情況期間的救治經(jīng)費，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。發(fā)揮中醫(yī)藥在疫情防控中的作用，將在重大疫情醫(yī)療救治中有效的中成藥、中藥飲片、中藥配方顆粒、中藥制劑按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
（五）健全多層次醫(yī)療保障體系。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。鼓勵開發(fā)適宜的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，加強商業(yè)健康保險市場行為監(jiān)管。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。落實國家罕見病用藥保障政策。
三、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
（六）完善籌資分擔和調(diào)整機制。依法多渠道籌集基本醫(yī)療保險基金，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。加強征收管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險費應(yīng)收盡收。合理調(diào)整居民醫(yī)保財政補助和個人繳費標準，探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。探索應(yīng)對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。加大財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
（七）提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，2021年6月30日前全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。探索建立省級調(diào)劑金制度，逐步推進省級統(tǒng)籌。加強醫(yī)療救助基金預算管理，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
（八）加強基金預算管理和風險預警?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算，全面實施基金預算績效管理，用好績效管理工具推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。健全基金運行風險評估、預警機制。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要，探索開展跨區(qū)域基金預算試點。加強醫(yī)保精細化管理，強化分析研判，做好基金運行綜合評價和轉(zhuǎn)移支付資金績效評價，將精細化管理融入政策制定和實施全過程。
四、建立管用高效的醫(yī)保支付機制
（九）加強醫(yī)保目錄管理。落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保目錄。建立談判藥品使用情況監(jiān)測機制，加強藥品、診療項目、醫(yī)用耗材臨床價值和經(jīng)濟性監(jiān)測評價。落實國家醫(yī)保藥品支付標準政策，推動醫(yī)保目錄管理與醫(yī)保支付標準相銜接。2021年年底前完善中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)制劑的準入及醫(yī)保支付管理辦法。
（十）加強醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請等流程，將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。規(guī)范協(xié)議管理考核辦法，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。
（十一）持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。實施醫(yī)?；鹂傤~預算管理，完善與總額預算管理相適應(yīng)的協(xié)商談判機制、激勵約束機制和考核評價體系。推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行多元復合式醫(yī)保支付方式，探索區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費，引導醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)?；鹂傤~預算管理，結(jié)余留用、合理超支分擔。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，支持提供和使用適宜的基本中醫(yī)藥服務(wù)。
五、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
（十二）加強醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設(shè)。建立全覆蓋式醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，構(gòu)建完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。加強醫(yī)保公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立健全日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的檢查制度。引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，完善政府購買服務(wù)制度。加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管，督促指導商業(yè)保險機構(gòu)提高服務(wù)效能。
（十三）完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建設(shè)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化事前、事中監(jiān)管，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。建立信息強制披露制度，依法依規(guī)公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。通過選聘醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員、落實欺詐騙保舉報獎勵制度等方式，強化社會監(jiān)督。
（十四）依法打擊欺詐騙保行為。依法推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查規(guī)范化建設(shè)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，開展部門聯(lián)合執(zhí)法，加大欺詐騙保典型案件曝光力度，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責任。
六、協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
（十五）積極推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用。全面落實國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果相關(guān)工作。堅持招采合一、量價掛鉤，開展多種形式的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，全面開展省級集中帶量采購，積極推動跨區(qū)域聯(lián)盟采購，規(guī)范開展醫(yī)院聯(lián)合采購。按照國家統(tǒng)一部署和技術(shù)標準，以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標采購平臺。完善配套政策，健全醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制，逐步實現(xiàn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
（十六）規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)價格。建立健全以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善藥品供應(yīng)和采購信息共享機制。完善醫(yī)療服務(wù)項目準入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立價格動態(tài)調(diào)整機制。定期監(jiān)測醫(yī)藥價格和供應(yīng)變化情況，對價格、采購數(shù)量、配送率等出現(xiàn)異常變動的，要及時調(diào)查、妥善應(yīng)對。建立動態(tài)調(diào)整、公開透明的醫(yī)藥價格信用評價制度。加強部門協(xié)同，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。依法查處醫(yī)藥價格違法行為和壟斷行為，并根據(jù)實際完善醫(yī)藥價格政策。
（十七）增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基層全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，提高緊缺專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力。推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高履約質(zhì)量。通過完善醫(yī)保支付標準和藥品招標采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應(yīng)對體系。
（十八）提升醫(yī)療服務(wù)能力。優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，扎實推進區(qū)域醫(yī)療中心和緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，全面提升醫(yī)療服務(wù)能力。完善公立醫(yī)院績效考核制度，考核結(jié)果逐步與財政補助、醫(yī)?；鹬Ц?、薪酬總量等掛鉤。全面推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，完善薪酬總量核定及內(nèi)部績效考核分配辦法。
（十九）推動建立基層首診制度。完善并監(jiān)督落實分級診療病種目錄。完善醫(yī)療機構(gòu)跨級別跨區(qū)域轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法，提高基層就診率，遴選50種以上慢性病、常見病開展基層首診，并由基層全科醫(yī)生對接上級醫(yī)院實施分診與轉(zhuǎn)診。落實鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費（一般診療費）醫(yī)保支付政策。
（二十）規(guī)范診療行為。加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度建設(shè)，實施臨床路徑管理，嚴格臨床操作規(guī)程，強化診療合理性評價，嚴格掌握入、出院標準，提高病案質(zhì)量。落實總藥師制度，發(fā)揮總藥師在藥品采供管理、臨床科室合理用藥指導、處方審核、藥學服務(wù)等方面作用。完善臨床用藥監(jiān)測、評價、超常預警和重點監(jiān)控藥品管理制度，依法嚴厲查處“大處方”等違規(guī)行為。
七、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
（二十一）提高醫(yī)療保障公共服務(wù)水平。落實全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。加快醫(yī)保電子憑證多場景應(yīng)用和大數(shù)據(jù)開發(fā)應(yīng)用，實施經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上“不見面辦理”和移動端“豫事辦”辦理。擴大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)覆蓋面，基本實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算備案線上辦理和門診費用跨省直接結(jié)算。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線。
（二十二）推進標準化和信息化建設(shè)。加強醫(yī)療保障標準化建設(shè)，積極推動國家標準落地應(yīng)用，根據(jù)實際需求和區(qū)域特點制定地方標準，引導和支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。按照國家工作部署，建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和省一體化政務(wù)服務(wù)平臺信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享。保障信息系統(tǒng)建設(shè)和運行資金。加強網(wǎng)絡(luò)安全保障，提高網(wǎng)絡(luò)防護、數(shù)據(jù)保護和應(yīng)急處置能力。
（二十三）加強醫(yī)療保障能力建設(shè)。理順醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體制，構(gòu)建統(tǒng)一的經(jīng)辦管理體系。推進服務(wù)下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要明確承辦醫(yī)療保障管理服務(wù)的工作機構(gòu)，村（社區(qū)）要結(jié)合實際配備相應(yīng)數(shù)量的專（兼）職工作人員，解決“最后一公里”服務(wù)難題，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。按照國家統(tǒng)一部署，探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理，提高管理和經(jīng)辦服務(wù)水平。各級政府要合理安排預算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)正常運行。
（二十四）全面提升醫(yī)療保障治理能力。加強醫(yī)療保障領(lǐng)域法治建設(shè)，推行服務(wù)型行政執(zhí)法，強化行政執(zhí)法監(jiān)督。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織合作，完善激勵約束機制。充分發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持與技術(shù)支撐作用，加強醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃及政策體系建設(shè)研究。
八、組織保障
各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務(wù)，建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。省醫(yī)保局要會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。各有關(guān)部門要對照職責分工建立工作臺賬，明確工作重點，細化工作措施，抓好工作落實。各地各有關(guān)部門要加強醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造全社會支持醫(yī)療保障制度改革的良好氛圍。 （來源：河南日報客戶端）編輯 施尚景 呂瑞天